Cirugía de Torax
 
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CIRUGIA PLEURAL
 
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Entre los pulmones y la pared torácica existe un espacio virtual llamado pleura o espacio pleural, normalmente se encuentra vacío y no existe, en condiciones normales posee una cantidad mínima de líquido para facilitar el movimiento de los pulmones durante la respiración. La capa fina que cubre la cavidad torácica por dentro se conoce como pleura parietal y la membrana fina que recubre íntimamente a los pulmones en su totalidad se denomina pleura visceral. Entre ambas pleuras se desarrolla el llamado espacio pleural. Cuando por algún motivo como inflamación de las pleuras debido a infecciones, trauma o tumores, ambas membranas se pueden inflamar alcanzando un grosor muy significativo que se conoce con el nombre de paquipleuritis, que significa engrosamiento fibroso de la membrana pleural.

Existen otras condiciones donde se colecciona líquido por alguna razón, cuando el líquido es claro se llama derrame pleural. Si las características del líquido cambian, de acuerdo a la circunstancia que lo produzca, puede adoptar diferentes nombres, cuando es sangre se denomina hemotórax, si se trata de pus se denomina empiema y cuando el contenido líquido se ha absorbido y sólo quedan natas de fibrina que se condensan y se transforman en una especie d cicatriz dura y engrosada se denomina fibrotórax. Existen diferentes tipos de colecciones pleurales como ya se ha comentado, el manejo de las colecciones normalmente es de inicio conservador mediante un drenaje adecuado realizando la aplicación de un tubo dentro del tórax que se llama sonda pleural, si el drenaje es suficiente habitualmente se considera solucionado el problema, pero en ocasiones, no lo es, condicionando a colecciones residuales de difícil manejo, es cuando se hace necesaria la consulta quirúrgica para valorar el mejor método de drenaje. Existen condiciones donde las colecciones pleurales se tornan espesas y condensadas como el caso de la sangre y líquido espeso lleno de proteínas, en estas condiciones muchas veces la sólo colocación de sonda pleural no es suficiente, obligando a tomar medidas más drásticas. Existe una opción llamada toracoscopía, que es el procedimiento idóneo para resolver estos problemas, consiste en la realización de dos orificios en la cara externa del tórax, donde se introduce un telescopio adaptado a una lente que permite visualizar el estado de la cavidad pleural. Otro orificio es utilizado para introducir una pinza fuerte y poder decorticar (“pelar” o remover corteza) la pleura visceral y parietal, que para este tiempo se han convertido en verdaderas “cáscaras” que cubren y atrapan al pulmón impidiendo su adecuada expansión. El procedimiento es sencillo pero laborioso debido a que en cada decorticada se puede extraer un segmento pequeño de pleura engrosada, lo cual toma un tiempo considerable, sin embargo, al finalizar el paciente tiene sólo dos pequeños orificios sin heridas grandes o complicadas. La toracoscopía en la cirugía pleural y en específico la decorticación, es el procedimiento que más beneficios ofrece a los pacientes, siendo de mínima invasión y con el mínimo trauma. La condición es que la colección no se encuentre tan densa o tan fibrosa que impida realizar el procedimiento con una pinza simple. Habitualmente tomamos hasta tres semanas de evolución desde que se formó la colección para poder ofrecer este procedimiento, cuando por algún motivo ha rebasado este tiempo, queda únicamente la opción de toracotomía formal para poder solucionar satisfactoriamente el problema. Siendo la toracotomía amplia y cruenta para poder resecar una pleura engrosada a veces de hasta más de 3 cm, con las consecuencias de sangrado y riesgo de dolor postoperatorio importante, sin embargo, con la experiencia hemos podido mejorar la técnica y podemos ofrecer buenos resultados aún con la toracotomía para solucionar estas condiciones. Existen excepciones en el tratamiento quirúrgico, especialmente cuando se trata de una colección demasiado añeja, en donde las secuelas de dolor y poca expansión del pulmón rebasan los beneficios que puede ofrecer la técnica, por lo cual se debe de considerar seriamente antes de ofrecer el tratamiento quirúrgico. Otra circunstancia especial es la presencia de empiema (pus en el tórax), esta condición normalmente y de primera intención se maneja con antibióticos y la colocación de una o hasta dos sondas pleurales, cuando el paciente es anciano, tiene enfermedades crónicas agregadas como diabetes, insuficiencia renal o problemas hepáticos, se torna en un problema grave.

La infección de la pleura puede condicionar una infección sistémica que repercute gravemente sobre el sistema circulatorio, condicionando estado de choque (hipoperfusión), alteraciones de la conciencia y hasta la muerte si no son atendidos a tiempo, es donde la cirugía tiene un lugar importante mediante el drenaje y decorticación pleural, solucionando el estado infeccioso y liberando al pulmón del atrapamiento que condiciona la paquipleuritis evitando la mecánica ventilatoria normal.

Consideramos que cada caso debe de ser valorado en particular, principalmente las condiciones del paciente son mandatorias para tomar decisiones tan graves como la cirugía en pacientes críticos. Sin embargo, en nuestra experiencia la pronta valoración quirúrgica de pacientes graves nos ha ayudado a salir adelante con casos prácticamente perdidos, algunos no lo fueron y fallecieron, pero un porcentaje significativo ha podido salir adelante no obstante la gravedad del caso, en especial los diabéticos con empiema.

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